Endocrinologia

nov132018

PREDIGO, punteggio predittivo di sviluppo o progressione dell'oftalmopatia basedowiana

L'European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO) ha recentemente presentato i risultati di uno studio prospettico osservazionale multi-centrico (in 8 paesi europei, nel periodo 2009-2014, su 348 pazienti con ipertiroidismo di Graves (GH) non trattato, senza orbitopatia (GO), con previsione di iniziare un trattamento farmacologico per 18 mesi)1. Lo scopo era elaborare un punteggio predittivo dell'insorgenza o della progressione di GO nei pazienti con GH neodiagnosticato, sottoposti a trattamento con farmaci tireostatici. «La GO è una complicanza del GH, che comporta un notevole impatto sulla qualità di vita dei soggetti affetti, per disturbi di natura sia funzionale che estetica» ricordano Alfonsina Chiefari, Silvia Caprioli e Salvatore Monti, UOS Ambulatorio e DH Endocrinologico, AOU Sant'Andrea, Roma. «La GO colpisce una minoranza dei pazienti con GH: non è presente al momento della diagnosi di ipertiroidismo in circa il 75% dei pazienti (Tanda ML, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2013), ma può insorgere più tardivamente, anche dopo l'inizio del trattamento medico con anti-tiroidei».

Nello studio dell'EUGOGO sono stati considerati criteri di esclusione: 1) tiroidectomia totale o radioiodio (pregressi o programmati); 2) presenza di GO, definita sulla base di uno o più dei seguenti criteri: modifiche dell'aspetto oculare a carico dei tessuti molli, proptosi sopra i limiti di normalità, diplopia e riduzione dell'acuità visiva attribuibile alla GO (la presenza di edema palpebrale e iperemia congiuntivale, in forma lieve, non è stata considerata motivo di esclusione, perché, se presenti isolatamente, sono segni poco specifici per GO o indicativi di una forma quasi subclinica); 3) assunzione di farmaci interferenti con la storia naturale dell'orbitopatia o con la funzione tiroidea; 4) abuso di alcool o droghe. «Sulla base dei dati disponibili in letteratura e dei fattori di rischio noti» specificano Chiefari, Caprioli e Monti «sono stati valutati come potenziali determinanti di un aumento del rischio di sviluppo di GO: età, sesso, anamnesi personale o familiare di malattie autoimmuni, durata dei sintomi di ipertiroidismo fino al momento di inizio della terapia tireostatica, gravità biochimica dell'ipertiroidismo (basata sul dosaggio di TSH, FT3, FT4), titolo anticorpale (TPO-Ab, TBII), abitudine al fumo, Clinical Activity Score (CAS, in 7 punti) e Vancouver Orbitopathy Rule (un questionario autocompilato con 5 quesiti riguardanti la presenza di sintomi oculari, quali iperemia, edema palpebrale, apertura palpebrale e visione sfocata, validato per il riconoscimento precoce della GO nei pazienti con GH)».

Le valutazioni iniziali e nel corso delle visite di follow-up (a 6, 12 e 18 mesi) sono state eseguite principalmente da endocrinologi, precisano gli specialisti. «La GO è insorta nel 15% dei pazienti dello studio, in forma moderato-severa solo nel 2% del totale e nel 13% di quelli con GO, nella maggior parte dei casi entro i 12 mesi dall'inizio della terapia tireostatica» riportano. «Sono stati identificati quattro determinanti come predittori indipendenti dello sviluppo di GO: CAS, TBII, fumo di sigaretta attuale e durata dei sintomi dell'ipertiroidismo». Sulla base di queste quattro variabili indipendenti, è stato costruito un punteggio quantitativo predittivo (Prediction of Graves' Orbitopathy - PREDIGO), assegnando a ciascuna variabile dei punti, come riportato nella tabella sottostante.



«La somma di tali punti determina un valore compreso tra 0 e 15» spiegano Chiefari, Caprioli e Monti. «Un punteggio > 6 ha mostrato un valore predittivo per lo sviluppo di GO, con specificità 75% (IC95% 70-79%), sensibilità 56% (42-70%), VPP 28% (20-37%), VPN 91% (87-94%). PREDIGO dimostra quindi un alto valore predittivo negativo e un basso valore predittivo positivo, identificando quindi meglio i pazienti che non manifesteranno GO da quelli che la svilupperanno». Il CAS > 0 è risultato uno dei principali fattori predittivi dello sviluppo di GO, ma la sua determinazione potrebbe risultare dubbia, per cui nella pratica clinica occorre fare riferimento all'atlante a colori EUGOGO2.

«Un limite dello studio potrebbe essere che la valutazione dei cambiamenti oculari, sia iniziale che successiva durante il follow-up, venisse fatta quasi sempre da endocrinologi» commentano gli esperti. «Tuttavia, considerato che la gestione dei pazienti con GH è quasi sempre esclusiva dell'endocrinologo, il valore del punteggio sta proprio nella sua potenziale applicabilità nella pratica clinica routinaria in un ambulatorio endocrinologico o internistico». Per Chiefari e colleghi, la forza dello studio risiede invece nel disegno prospettico, nella numerosità e nella qualità del protocollo di studio. «Considerato il basso valore predittivo positivo, tuttavia rimane da definire in quali condizioni questo punteggio potrebbe dimostrarsi utile nella gestione del GH: un punteggio predittivo fortemente positivo potrebbe essere utile, per esempio, nella scelta della strategia di trattamento dell'ipertiroidismo (chirurgia e radioiodio), nella prevenzione con integrazione di selenio» concludono.

1) Wiersinga WM, et al. Eur J Endocrinol, 2018; 178: 635-643. doi: 10.1530/EJE-18-0039.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29650691

2) EUGOGO Atlas
http://www.associazionemediciendocrinologi.it/images/clinica/ausilii/EUGOGO_Atlas.pdf


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