Endocrinologia

dic92016

Nuove linee guida AACE/ACE/AME aggiornate al 2016 su diagnosi e gestione dei noduli tiroidei

Sono state presentate in anteprima a Roma, durante il XV Congresso Nazionale AME (Associazione Medici Endocrinologi), le Linee Guida aggiornate al 2016 sulla diagnosi e la gestione dei noduli tiroidei. La stesura del documento è stata condivisa da AME con due importanti società scientifiche endocrinologiche statunitensi, l'AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) e l'ACE (American College of Endocrinology). Questa estesa versione, di 60 pagine, fa seguito alla prima edizione redatta nel 2006 da una task-force di esperti AACE/ACE/AME, che ebbe un primo aggiornamento nel 2010. Abbiamo chiesto una sintesi del documento a uno dei suoi principali estensori, il prof. Enrico Papini, Direttore UOC Endocrinologia e Metabolismo, Ospedale Regina Apostolorum di Albano Laziale (Roma).

«Le linee guida AACE/ACE/AME 2016 sono state redatte per ottimizzare la gestione dei noduli tiroidei e del gozzo nella pratica clinica quotidiana. Le raccomandazioni contenute nel documento devono quindi essere applicate considerando le risorse tecniche disponibili e le preferenze espresse dal paziente» spiega Papini, che così schematizza gli aspetti più rilevanti e innovativi delle linee guida, facendo riferimento ai momenti essenziali della gestione clinica. 

VALUTAZIONE CLINICA E DIAGNOSI

1) referto ecografico: a) deve essere focalizzato sul rischio di malignità, descrivendo posizione, dimensione, forma, margini, contenuto, ecogenicità e vascolarizzazione del nodulo. In caso di noduli multipli, descrivere in dettaglio il nodulo con caratteristiche a rischio piuttosto che il nodulo dominante; b) in caso di linfonodi cervicali sospetti, descrivere compartimento, numero, forma, dimensione, margini, contenuto, ecogenicità, presenza di ilo e vascolarizzazione; c) aggiungere al referto una classificazione del rischio di malignità della lesione per comunicare la probabilità di neoplasia del nodulo in esame: 

Classe 1 - Lesioni a basso rischio (rischio atteso di malignità: circa 1%): 1a) cisti semplici; 1b) noduli in gran parte cistici (contenuto fluido>80%) con artefatti da riverberazione ("comet tail") e senza segni di sospetto; 1c) noduli "spongiformi" 

Classe 2 -Lesioni a rischio intermedio (rischio atteso di malignità: 5-15%): 2a) noduli debolmente ipoecogeni (a confronto con il tessuto tiroideo circostante) e noduli isoecogeni di forma ovoidale o arrotondata e margini regolari o indefiniti; 2b) il rischio di malignità è incrementato dlla presenza di vascolarizzazione intranodulare, rigidità all'elastografia, macrocalcificazioni o spot iperecogeni non definibili con certezza come microcalcificazioni 

Classe 3- Lesioni ad alto rischio (rischio atteso di malignità: 50-90% in rapporto al numero di caratteri di sospetto): 3a) marcata ipoecogenicità (rispetto ai muscoli pre-tiroidei); 3b) margini spiculati o lobulati (in almeno tre punti); 3c) microcalcificazioni; 4c) forma "taller than wide"; 5c) crescita extratiroidea o adenopatia patologica. 

2) indicazioni all'agoaspirato: l'agoaspirato (FNA) deve essere effettuato sotto guida ecografica  sulla base dei caratteri ecografici e delle dimensioni del nodulo: a) noduli con diametro ≤ 5 mm: non eseguire la FNA e controllare il nodulo nel tempo, in considerazione del suo minimo rischio clinico; b) noduli con diametro fra 5 e 10 mm con caratteri ecografici ad alto rischio: eseguire la FNA o monitorare ecograficamente la lesione sulla base della volontà del paziente e del contesto clinico ; c) lesioni tiroidee con diametro ≥10 mm e ad alto rischio ecografico, con diametro ≥ 20 mm e a rischio ecografico intermedio, o con diametro ≥ 20 mm e a rischio ecografico basso se in accrescimento o con elementi clinici di rischio: la FNA è sempre raccomandata.

3) altre tecniche di imaging: a) RMN e TAC non sono raccomandate per l'inquadramento di routine dei noduli tiroidei ma possono essere utili per valutare compressione delle vie aeree, estensione mediastinica o presenza di linfonodi patologici in regioni cervicali non esplorabili con l'ecografia; 2) la PET/TC può fornire informazioni aggiuntive sul rischio di malignità ma, a causa dell'insufficiente accuratezza diagnostica e dell'alto costo, se ne suggerisce l'uso a solo per la stadiazione preoperatoria dei noduli maligni con caratteristiche aggressive; 3) l'elastografia deve essere utilizzata solo in modo complementare all'ecografia nei noduli con reperti ecografici o citologici ambigui; 4) la scintigrafia tiroidea deve essere eseguita quando il TSH è al di sotto o ai limii inferiori della norma. 

GESTIONE TERAPEUTICA

Noduli non diagnostici alla FNA: a) nei noduli solidi ripetere la FNA. Se il risultato è nuovamente inadeguato, considerare l'esecuzione di biopsia con ago tranciante sotto guida ecografica o, solo in seconda istanza, di chirurgia diagnostica. Il semplice follow-up può essere effettuato nella minoranza di noduli con caratteri clinici ed ecografici chiaramente favorevoli. b) nei noduli cistici senza caratteri di sospetto ma persistentemente non diagnostici (TIR 1C), eseguire un follow-up clinico ed ecografico.

Noduli benigni alla FNA: 1) effettuare il semplice follow-up; 2) eseguire un controllo clinico ed ecografico e ildosaggio del TSH dopo circa 12 mesi; 3) se i noduli sono invariati, ripetere il controllo ecografico dopo 12 -24 mesi; 4) successivamente, nei noduli asintomatici e senza caratteri di sospetto, il follow-up può essere interrotto; 5) ripetere la FNA nei noduli con citologia benigna ma con caratteri clinici o ecografici di sospetto, nei noduli con crescita maggiore del 50% in volume e nei noduli che diventino e sintomatici; 7) la terapia TSH-soppressiva con levotiroxina non è raccomandata ed  occorre considerare la chirurgia in presenza di sintomi compressivi locali; 9) l'intervento di scelta per il nodulo singolo benigno è la lobo-istmectomia.

Alcolizzazione percutanea (PEI): 1) eseguire sempre un attento campionamento preliminare della componente solida della lesione; 2) la PEI è la terapia di prima linea per le lesioni cistiche benigne recidivanti
mentre non è raccomandata per i noduli solidi, siano essi iperfunzionanti o freddi. 

Termoablazione: considerare l'ablazione, con laser o radiofrequenza, dei noduli tiroidei solidi in crescita progressiva e che divengono sintomatici nonostante la ripetuta conferma citologica di benignità.

Lesioni citologicamente indeterminate: la gestione dei noduli tiroidei indeterminati deve essere basata sulla sottoclassificazione citologica, i dati clinici e le caratteristiche ecografiche.
Distinguere due sottoclassi citologiche (TIR 3A e TIR 3B) con differente rischio di malignità: Citologia TIR 3A: a) gestione conservativa in presenza di criteri clinici ed ecografici favorevoli; b) ripetere la FNA e rivalutare il campione con un citopatologo esperto; c) al momento non vi sono raccomandazioni né a favore né contro la determinazione dei marker molecolari; Citologia TIR 3B: a) per la maggior parte delle lesioni resezione chirurgia (di preferenza lobo-istmectomia); b) nella minoranza di casi con caratteri clinici ed ecografici chiaramente favorevoli considerare, dopo valutazione multidisciplinare, uno stretto follow-up clinico.

Noduli sospetti o maligni alla FNA: a) trattamento chirurgico, con estensione basata sul contesto clinico, per i carcinomi differenziati tiroidei; 2) per il carcinoma anaplastico, le metastasi e il linfoma tiroideo si raccomanda un approfondimento diagnostico completo prima di procedere all'intervento.

Bibliografia
Endocr Pract, 2016; 22 (Suppl 1): 2-60.

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