Endocrinologia

nov282016

Chirurgia nei microprolattinomi: efficacia, rischi e costi

È stata di recente eseguita una revisione della letteratura pubblicata tra il 2000 e il 2015 sulla chirurgia del microprolattinoma con tecnica microscopica ed endoscopica, analizzando i dati sulla remissione biochimica, le recidive e i fattori predittivi di recidiva, le complicanze perioperatorie e i costi. «La terapia medica con dopamino-agonisti (e tra questi in primis la cabergolina) è il trattamento di prima scelta per i microprolattinomi sintomatici, data la grande efficacia nel normalizzare l'iperprolattinemia (85-93% dei casi) e nel ridurre la dimensione tumorale, con un favorevole rapporto costo-beneficio» ricorda Francesco Antonio Logoluso, UOC Endocrinologia, AO Policlinico Bari, Università degli Studi di Bari. «La terapia chirurgica è indicata nei pazienti sintomatici intolleranti o resistenti ai dopamino-agonisti e/o che desiderano la chirurgia» (Melmed S, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2011).

In base alla revisione si ottiene una normoprolattinemia nel 71-93% e 81-100% dei casi rispettivamente con tecnica microscopica ed endoscopica. «I maggiori tassi di remissione si hanno negli studi in cui gli interventi sono eseguiti da uno o due chirurghi in un singolo centro o da chirurghi che eseguono almeno 80 interventi/anno di chirurgia ipofisaria, confermando l'importanza dell'esperienza chirurgica» osserva Logoluso. Riguardo i fattori predittivi di recidiva di malattia, uno studio dimostra che l'assenza di terapia con dopamino-agonisti prima dell'intervento sia un fattore predittivo positivo indipendente di un risultato chirurgico ottimale (osservazione non confermata da altri studi). La fibrosi perivascolare indotta dalla terapia medica potrebbe essere il meccanismo responsabile di questa osservazione, rendendo più difficile l'asportazione globale del tumore dal contesto del tessuto sano. I livelli preoperatori di PRL sono invece correlati negativamente con la remissione di malattia. Uno studio ha poi dimostrato che l'assenza di visualizzazione di adenoma alla RM eseguita a 3 mesi dalla chirurgia correla con la remissione biochimica di malattia. Mortalità e complicanze post-operatorie (compromissione visiva, altre complicanze neurochirurgiche, insorgenza di nuovi deficit ipofisari e diabete insipido) sono molto vicine allo 0%.

Secondo uno studio inglese (Turner HE, et al. Eur J Endocrinol, 1999), i costi per un paziente con microprolattinoma sottoposto a chirurgia, guarito e senza complicanze post-operatorie, seguito per un periodo di 10 anni, erano uguali a quelli richiesti per la cura di un paziente in terapia con cabergolina 1 mg/settimana per 10 anni. In un recente studio americano di paragone di costo-efficacia tra chirurgia trans-sfenoidale e terapia farmacologica (Jethwa PR, et al. World Neurosurg, 2016), è stato dimostrato che la terapia medica è più costosa e meno efficace della chirurgia nei pazienti giovani, a meno che non insorga ipopituitarismo post-chirurgico che richiede terapia ormonale sostitutiva.

«I limiti degli studi presi in esame sono il piccolo numero di pazienti esaminati, il breve periodo osservazionale (soprattutto negli studi di chirurgia endoscopica), la variabilità dei protocolli per la conferma di remissione biochimica e di recidiva (timing di dosaggio della PRL nel post-operatorio, durata della sospensione dei dopamino-agonisti), le diverse indicazioni alla chirurgia» commenta Logoluso. «Bisogna tener presente, inoltre, che in letteratura i dati pubblicati si riferiscono ai risultati ottenuti in centri d'eccellenza». In conclusione, afferma lo specialista «al momento della diagnosi di microprolattinoma in casi selezionati (pazienti giovani o non complianti/intolleranti alla terapia farmacologica) seguiti in centri con elevata esperienza neurochirurgica, l'opzione chirurgica potrebbe almeno essere presa in considerazione e discussa con il paziente».

Bibliografia
Tampourlou M, Trifanescu R, Paluzzi A, et al. Surgery in microprolactinomas: effectiveness and risks based on contemporary literature. Eur J Endocrinol, 2016; 175: R89-96.
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