lug62012
Embolia polmonare in gravidanza: i gold standard di diagnosi
La diagnosi del tromboembolismo venoso e dell'embolia polmonare in gravidanza è complessa in quanto l'imaging radiologico e medico-nucleare possono esporre la madre e il feto a effetti avversi. Una recente review britannica ha analizzato i gold standard attuali e le nuove tecniche che possono rendere più agevole le decisioni del clinico
La diagnosi del tromboembolismo venoso (Tev) e dell'embolia polmonare (Pe) in gravidanza è complessa in quanto l'imaging radiologico e medico-nucleare, se non strettamente necessario per verificare il sospetto e permettere un trattamento adeguato, possono esporre la madre e il feto a effetti avversi. Una recente review britannica ha analizzato i gold standard attuali e le nuove tecniche che possono rendere più agevole le decisioni del clinico.
Nuovi modelli clinici predittivi
Nella popolazione femminile non in gravidanza, un modello predittivo clinico validato come lo score Well's modificato (Mws) distingue tra “probabile Pe” e “Pe non probabile” in modo da escludere le pazienti da imaging diagnostico potenzialmente dannoso. Nelle donne gravide, però, si ha un rischio di Tev aumentato di 5 volte, a causa della stasi venosa e dello stato protrombotico dovuto agli alti livelli dei fattori della coagulazione. Ciò può portare, a parità di sintomi, a una sottodiagnosi. Per ovviare si sta valutando di combinare l'esito dei modelli predittivi con la misurazione di biomarker, come i D-dimeri e il peptide natriuretico di tipo B (Bnp). Il ruolo diagnostico dei D-dimeri, prodotti di degradazione della fibrina, indicativi di recente formazione di un trombo, in maternità è meno rilevante. Se nelle donne non gravide, infatti, rilevazioni ad alta sensibilità del marker con un cut-off di 0,5 g/mL escludono una Pe acuta, in combinazione con la stratificazione “Pe non probabile” dello score Mws, tale cut-off perde significato in gravidanza, in quanto viene quasi costantemente superato. Molte aspettative sono poste nel Bnp, nella sua frazione N-terminale (Nt-pro-Bnp), e nelle troponine cardiache I (cTnI) e T (cTnT), tutti marker di danno e scompenso cardiaco: un rapido aumento di troponina e Nt-pro-Bnp, in particolare, pare siano altamente predittivi di Pe.
Sovrastimati i timori connessi all'esposizione a radiazioni
Utilizzati i vari metodi per escludere la Pe in gravidanza, esistono comunque molte madri che necessitano di imaging radiologico per una corretta diagnosi. I metodi più usati sono la scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q) e l'angioTac polmonare (Ctpa) insieme all'ecografia Doppler con compressione dell'arto inferiore (Cus). La V/Q ha gli stessi tassi di detezione della Ctpa, che però permette la visualizzazione diretta dell'embolo e la diagnosi di patologie alternative. La V/Q Spect, rispetto alla planare, mostra però sensibilità e specificità superiori, ed espone a minori radiazioni la madre e il feto rispetto alla Ctpa. La Cus, infine, è una procedura sicura e accessibile: se tramite essa, in presenza di sintomi toracici, si mette in evidenza una Tev, la diagnosi di Pe è confermata senza necessità di ulteriori approfondimenti. Quanto ai timori associati all'esposizione del feto alle radiazioni sarebbero sovrastimati: un basso dosaggio (<50 mSv) non aumentano la mortalità fetale o neonatale, i deficit mentali o i ritardi della crescita, e sia la V/Q sia la Ctpa determinano esposizioni da 1-2 mSv ciascuna.
Am J Obst Gyn, 2012 Jun 22. [Epub ahead of print]