Diabetologia

giu52018

Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018. Tutte le principali novità

Pochi giorni fa, a Rimini, nel corso del 27° Congresso nazionale della Società italiana di Diabetologia (Sid), è stata presentata l'edizione aggiornata delle linee guida per la gestione del diabete - documento noto come "Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018" - redatte ogni due anni insieme dalla Sid e dall'Associazione Medici Diabetologi (Amd). Molte le novità presenti quest'anno, rispetto alla versione precedente. Abbiamo chiesto informazioni a Basilio Pintaudi, dirigente medico presso il servizio di Diabetologia dell'Ospedale Niguarda di Milano e referente Amd per gli Standard 2018.

Dottor Pintaudi, quali sono a suo avviso i punti più innovativi degli Standard italiani 2018?

Sicuramente si deve partire dalle novità riguardanti il trattamento del diabete di tipo 2 (DM2), perché queste rappresentano indubbiamente, sia nel panorama nazionale che internazionale, non solo un aggiornamento ma, oserei dire, una vera e propria rivoluzione. Innanzitutto, si è partiti dal principio di personalizzazione della terapia che deve guidare ogni logica terapeutica, soprattutto nel caso del DM2. Lo scopo è infatti quello di massimizzare i reali vantaggi terapeutici che le singole classi farmacologiche (e talvolta le singole molecole) possono dare e, allo stesso tempo, minimizzarne i rischi di possibili effetti collaterali. In particolare, uno dei capisaldi del nuovo algoritmo terapeutico per la cura del DM2 introdotto dagli Standard 2018 è proprio la sequenza di classi farmacologiche che si susseguono nel processo di intensificazione della terapia.

La metformina rappresenta il primo step terapeutico farmacologico, tuttavia, in relazione al grado di iperglicemia iniziale o comunque in presenza di sintomi di iperglicemia, è possibile associarvi da subito un altro farmaco. Non vi è proprio una chiara definizione dei valori di emoglobina glicata (HbA1c) o di altri parametri clinici che facciano scattare in prima battuta la possibilità di una dual therapy (terapia combinata con due farmaci), ma ciò è previsto dagli Standard e questa è già una prima novità. Dopo la metformina, e qui sta il grosso della originalità, è prevista, sulla base di profili di sicurezza, tollerabilità e anche dell'efficacia delle classi farmacologiche, la possibilità di inserire un secondo farmaco (un antidiabetico orale o per via iniettiva) appartenente ad alcune classi specifiche: quindi è possibile associare o un pioglitazone o un inibitore della dipeptil-peptidasi IV (DPP-IV) oppure un agonista recettoriale del GLP-1 (GLP1-ra) o un inibitore delle SGLT-2 (SGLT-2i).

In sostanza, al fallimento della sola metformina, rispetto alla versione precedente, vengono a mancare alcune classi farmacologiche precedentemente previste. Una di queste è l'acarbosio e ciò essenzialmente per due ragioni: la prima è che gli studi di confronto diretto con altre classi farmacologiche mostrano una minore efficacia ipoglicemizzante; la seconda, forse più importante, è che in associazione alla metformina diventano più frequenti gli effetti indesiderati a carico del tratto gastrointestinale, riducendosi così la tollerabilità del farmaco. Oltre all'acarbosio non vengono più considerate, in questo step terapeutico, anche le glinidi (quindi la repaglinide, in particolare) e soprattutto le sulfaniluree. Per quanto riguarda queste ultime, comunque poste in uno step successivo (quindi a un terzo gradino terapeutico), bisogna fare alcune precisazioni. Anzitutto la glibenclamide, farmaco storicamente di ampio utilizzo, non deve essere mai impiegata e questo per ragioni essenzialmente legate alla sicurezza del farmaco. Nel caso in cui si opti per una sulfanilurea, la molecola da preferire è la gliclazide: ciò per motivi di sicurezza e in particolare per il profilo di rischio di ipoglicemie ed effetti sul sistema cardiovascolare (CV) più favorevole rispetto alle altre.

Negli Standard vige il principio di personalizzazione della terapia, per cui per sottocategorie di pazienti, per esempio soggetti che hanno una storia di pregressi eventi CV maggiori, bisogna preferire farmaci che hanno mostrato netti vantaggi dal punto di vista di riduzione della mortalità CV e addirittura in alcuni casi della mortalità totale. In tal senso sono da preferire gli SGLT-2i, i GLP1-ra oppure il pioglitazone, essendoci vari studi che supportano i benefici in questa categoria di soggetti derivati dall'uso di queste classi farmacologiche. Un altro aspetto che rende attuale questa edizione degli Standard di cura è la presenza di molecole ipoglicemizzanti che sono disponibili singolarmente, alcune anche da qualche anno, ma che negli ultimi mesi stanno emergendo come associazioni precostituite composte da un'insulina basale e un GLP1-ra a lunga durata d'azione (degludec + liraglutide; glargine + lixisenatide). Questo in un'ottica di una terapia del DM2 che, oltre a essere efficace e sicura, deve sempre più aumentare il grado di compliance del paziente riducendo i casi di mancata aderenza terapeutica.

Ci sono novità in relazione ai target da perseguire per il controllo glicemico?

Riguardo agli obiettivi glicemici è ribadito il concetto di flessibilità terapeutica, in realtà già presente nella versione precedente e normalmente condotto nella pratica clinica quotidiana. Negli Standard di cura 2018 sono stati definiti alcuni cut-off, ovvero livelli di HbA1c a cui tendere anche sulla base delle classi farmacologiche impiegate. Mentre prima vi era solo l'indicazione a perseguire obiettivi di HbA1c pari a 6,5% nei casi di diabete non complicato e 7,0% nei casi di diabete complicato, ora si raccomanda un range tra il 6,5% e il 7,5% nei casi in cui il paziente utilizzi farmaci che determinano ipoglicemia (insulina, sulfaniluree o glinidi). In questo caso ci si può spingere a valori più elevati (fino al 7,5%) proprio per il rischio di ipoglicemia che questi farmaci possono indurre o aumentare. Invece nel caso di pazienti che abbiano o un'età molto bassa (periodo infantile o adolescenziale) o un'età molto avanzata o ancora nei pazienti che hanno caratteristiche di fragilità per la presenza di comorbilità o a causa di particolari condizioni anche lavorative ci si può spingere fino a un massimo di 8.0%.

Ci sono altre sezioni negli Standard che sono stati riviste in modo significativo?

Oltre ad aver aggiornato le sezioni relative all'utilizzo della tecnologia (sensori glicemici e microinfusori in particolare) e alle vaccinazioni per i soggetti con diabete, sono state ampliate due sezioni: una relativa ai pazienti oncologici e una al diabete Mody. Riguardo a quest'ultima condizione, disordine monogenico responsabile complessivamente dell'1% dei casi di diabete, si è voluto dare ordine a ciò che era presente negli Standard precedenti. Non ci sono acquisizioni recenti dal punto di vista scientifico che abbiano reso necessario uno stravolgimento dei contenuti, ma l'argomento è stato sistematizzato, sempre nell'ottica di una medicina di precisione, sottolineando la necessità di approfondire anche forme minori di alterazioni glicemiche. Il Mody, infatti, causa alterazioni del metabolismo glucidico che possono essere responsabili di alcune criticità nella gestione del paziente. In particolare, possono verificarsi problematiche rilevanti con il Mody 2 soprattutto in gravidanza. Il Mody 2 costituisce circa il 10% dei casi di diabete gestazionale, condizione presente con una prevalenza di circa il 12-15% di tutte le gravidanze. In questa condizione è importante identificare il Mody, perché si può associare a complicanze nella prole essendo un disordine di carattere genetico che dalla madre può trasmettersi al figlio. Questo riconoscimento è fondamentale anche rispetto all'approccio terapeutico che deve essere condotto in gravidanza, perché l'aggressività terapeutica in questi casi può condurre a complicazioni molto importanti per il feto e soprattutto per il neonato, in particolare anomalie nella crescita ma anche complicanze neonatali.

Riguardo al paziente oncologico?

Abbiamo voluto ampliare questa sezione includendo anche una parte collaterale sul paziente con diabete che segue le cure palliative. Questo, innanzitutto, perché si registra purtroppo un'incidenza estremamente alta di casi di neoplasie, ma il problema vero del paziente oncologico, dal punto di vista diabetologico, è l'utilizzo di alcuni farmaci antitumorali e soprattutto di farmaci cortisonici che fanno da trigger nello scatenare una serie di alterazioni metaboliche che possono condurre al cosiddetto diabete metasteroideo. Abbiamo inserito dati (in questo ambito ce ne sono davvero pochi in letteratura) per lo più di taglio pratico-clinico, cercando di fare una revisione nel modo più sistematico possibile, soprattutto indicando quali sono le procedure da implementare all'interno di un percorso diagnostico-terapeutico come quello ospedaliero. Nella maggior parte di questi casi è necessario avviare una terapia insulinica non tanto per fare raggiungere al paziente i livelli glicemici a target fisiologici quanto per evitare che compaiano o si aggravino i sintomi di iperglicemia, peggiorativi di quelli già gravi presenti nel paziente oncologico (uno degli obiettivi principali anche delle cure palliative). Negli studi di cure palliative non è mai scritto esattamente quali siano gli obiettivi di glicemia ai quali tendere: ciò dipende dal grado di progressione della malattia neoplastica e soprattutto dal grado di aspettativa di vita del paziente. Nei casi più terminali vi è anche la possibilità di non eseguire la misurazione glicemica perché il diabete a quel punto non è più una priorità e vi è anche indicazione alla graduale sospensione della terapia farmacologica. Questo è uno degli aspetti che il diabetologo, soprattutto ospedaliero, si trova a dover gestire e che è necessario conoscere e applicare in maniera razionale, considerando che non si è più di fronte a un paziente standard, ma a una persona la cui grande sofferenza si deve cercare di alleviare per quanto possibile. In tale contesto al diabetologo può essere dunque richiesto anche un ruolo di "deprescrittore".
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