Diabetologia

set172018

Prevenzione primaria cardiovascolare, ridimensionato il ruolo dell'acido acetilsalicilico

Un recente studio pubblicato su "Lancet" ha evidenziato effetti molto differenti correlati all'assunzione di acido acetilsalicilico (Asa) in prevenzione primaria cardiovascolare (Cv), in base all'impiego di bassi o alti dosaggi del farmaco e a seconda del peso corporeo più o meno elevato del singolo paziente. Un commento è qui offerto da Antonio Nicolucci, direttore del Center for Outcomes Research and Clinical Epidemiology (Coresearch) di Pescara.

Prof. Nicolucci, qual era la problematica clinica indagata dai ricercatori?

Il ruolo dell'Asa somministrato a basse dosi per la prevenzione primaria degli eventi Cv maggiori è ancora oggetto di dibattito, mentre la sua efficacia in soggetti che abbiano già avuto un evento Cv maggiore (prevenzione secondaria) è stata da tempo dimostrata. In effetti, le evidenze scientifiche accumulate finora sull'efficacia dell'Asa in prevenzione primaria non sono particolarmente convincenti e i possibili benefici sono controbilanciati da un eccesso di rischio di sanguinamenti maggiori, sia gastrointestinali che intracranici.

Quale metodo è stato utilizzato in questo studio?

Lo studio pubblicato su "Lancet" (1) rappresenta una metanalisi di dati individuali (in altre parole, gli autori non si sono limitati a combinare i risultati degli studi pubblicati, ma hanno raccolto le informazioni di ciascun paziente incluso in questi studi, con la possibilità di condurre analisi aggiuntive, non previste negli studi stessi). La metanalisi ha combinato i dati relativi a 117.279 pazienti, ponendosi come obiettivo quello di verificare se l'efficacia del trattamento cronico con Asa fosse legata alla dose del farmaco e al peso corporeo. L'ipotesi che ha guidato lo studio è che nei soggetti obesi ci possano essere maggiori attivazione e turnover delle piastrine che renderebbero la classica dose giornaliera di 75-100 mg di Asa insufficiente a sopprimere l'aggregazione piastrinica. Si è voluto quindi esaminare se ci fosse una relazione fra dose di Asa, peso corporeo e rischio di sviluppare un evento Cv.

In breve, quali sono i risultati più significativi emersi e quali conclusioni hanno tratto gli autori?

Lo studio ha evidenziato che alla dose di 75-100 mg la capacità dell'Asa di ridurre gli eventi Cv si riduce all'aumentare del peso corporeo, con benefici evidenti solo per i pazienti che pesavano 50-69 kg (riduzione del rischio di eventi del 25%). Inoltre, la mortalità associata al primo evento Cv nei soggetti di 70 kg o più trattati con basse dosi di Asa era più alta del 33%. Nei soggetti sotto i 50 kg di peso, l'uso di basse dosi di Asa era associato a un eccesso di rischio di morte per tutte le cause del 50%. Di converso, dosi più alte di Asa (325 mg o più) riducevano il rischio di eventi Cv solo nei soggetti con peso pari o superiore a 70 kg. Questi effetti differenziali sono stati documentati in entrambi i sessi, in presenza o meno di diabete e sia in prevenzione primaria che secondaria. Anche l'effetto protettivo dell'Asa sul rischio di tumori del colon-retto è risultato associato al peso corporeo. Per quanto riguarda il rischio di sanguinamenti maggiori, con le alte dosi di Asa il rischio aumentava all'aumentare del peso corporeo, mentre con le basse dosi l'eccesso di rischio di sanguinamenti non era più presente nei soggetti dai 90 kg di peso in su.

A Suo avviso, questa analisi può influire sull'uso clinico dell'Asa in prevenzione Cv, anche alla luce dei più recenti trial Ascend e Arrive, appena presentati al Congresso 2018 dell'Esc (European Society of Cardiology) a Monaco di Baviera, anch'essi relativi allo stesso ambito clinico?

A mio avviso, è importante una considerazione: gli studi su cui si è basata la metanalisi sono spesso molto datati e si riferiscono a popolazioni che mostravano un rischio di eventi Cv sostanzialmente più alto rispetto alla situazione attuale. L'uso diffuso di statine e di farmaci antiipertensivi e l'ottimizzazione della terapia per il diabete hanno ridotto in modo drastico il rischio Cv. Questo vuol dire che oggigiorno bisognerebbe trattare con Asa per lungo tempo un numero molto maggiore di soggetti, rispetto al passato, al fine di evitare un evento, mentre il rischio di sanguinamenti maggiori è sempre presente. Non a caso, i risultati sia dello studio Arrive (2) che dello studio Ascend (3), entrambi pubblicati in agosto, hanno documentato che i benefici dell'aspirina a basse dosi in prevenzione primaria non superano i rischi di sanguinamento. È interessante notare che nello studio Ascend (3), condotto su oltre 15.000 persone con diabete, l'uso di 100 mg di Asa riduceva gli eventi Cv maggiori nelle persone che pesavano 70 kg o più, ma non in quelle che pesavano di meno, in totale disaccordo con i risultati della metanalisi. Di converso, nello studio Arrive (2), condotto su oltre 12.500 persone, l'effetto di 100 mg di Asa sembra più evidente nelle persone con indice di massa corporea pari o inferiore a 25 rispetto a quelle con peso maggiore. Alla luce delle evidenze più recenti, sembra ragionevole non utilizzare l'Asa in prevenzione primaria nelle persone che abbiano un adeguato controllo dei più importanti fattori di rischio Cv. In presenza di un rischio Cv residuo importante, l'uso dell'Asa andrebbe preso in considerazione dopo un attento esame del rapporto rischio-beneficio. Riguardo la necessità di modulare la dose in base al peso corporeo, rimangono a mio avviso alcune perplessità, soprattutto legate al rischio di sanguinamenti maggiori che cresce al crescere della dose di Asa somministrata.

1) Lancet, 2018;392(10145):387-399. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31133-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30017552

2) Lancet, 2018 Aug 24. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30158069

3) N Engl J Med, 2018 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa1804988. [Epub ahead of print] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30146931

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