Diabetologia

dic52017

Linee Guida AME. Sesti (SID): «Difficile applicare la legge Gelli in presenza di più linee guida differenti»

Sono state presentate recentemente dall'Associazione Medici Endocrinologi (AME) delle nuove linee guida per la gestione integrata del diabete 2. Curate dall'AACE Italian Chapter, sono una traduzione adattata alla realtà italiana delle linee guida stilate dall'AACE (American Association of American Endocrinologists) e dall'ACE (American College of Endocrinology). Questo il commento di Giorgio Sesti, presidente della Società Italiana di Diabetologia (SID).

Quali sono le differenze tra queste linee guida e quelle vigenti in Italia?
Innanzitutto queste linee guida non sono originali italiane, ma la traduzione delle linee guida dell'AACE/ACE che sono associazioni di endocrinologi distinte dalla Endocrine Society, una terza società scientifica endocrinologica americana che in genere non rilascia linee guida sul diabete in modo autonomo, ma in stretto rapporto con l'American Diabetes Association (ADA), la società americana di diabete. Tra l'altro, le linee guida sul diabete di riferimento internazionale, e riconosciute anche dagli organi decisori statunitensi, sono quelle redatte dall'ADA. Nella pratica clinica, il diabetologo americano non segue le linee guida dell'AACE/ACE, ma quelle dell'ADA, prese come riferimento e con un impatto clinico diverso. Quindi il confronto va fatto prima di tutto tra linee guida AACE/ACE e quelle ADA, tra le quali in effetti si riscontrano delle differenze.

Può fare qualche esempio?
Gli esempi maggiori delle differenze si condensano nell'aspetto del trattamento, in quanto le linee guida dell'ADA sono anche molto più estese e più dettagliate riguardo alle complicanze e ad altri aspetti della complessità della malattia diabetica, rispetto a quelle degli endocrinologi, in cui alcuni argomenti non vengono trattati. Un esempio delle differenti posizioni concerne l'obiettivo terapeutico di emoglobina glicata (HbA1c) da perseguire: gli endocrinologi sono più stringenti e suggeriscono un obiettivo di HbA1c inferiore a 6,5% per tutti i pazienti, in assenza di malattie serie intercorrenti e a basso rischio di ipoglicemia e un indefinito obiettivo di HbA1c superiore a 6,5% per gli altri pazienti. L'ADA ha obiettivi personalizzati e meno stringenti rispetto alle raccomandazioni AACE/ACE. Inoltre le linee guida AACE/ACE prevedono l'uso di una politerapia farmacologica più intensiva, direttamente all'insorgere della malattia anziché, come consigliato da quelle ADA, una progressione di interventi con un aumento iniziale dell'attività fisica, per passare poi a metformina e quindi all'aggiunta di un secondo farmaco.

Con l'aumento di linee guida sullo stesso argomento c'è possibilità che si crei confusione?
Questo sicuramente già crea confusione in America, dove c'è una certa competizione tra le associazioni di endocrinologia sopracitate e l'ADA, che si occupa solo di diabetologia. D'altra parte, l'ADA rappresenta le comunità diabetologiche di medici, infermieri, podologi e pazienti, anche di fronte alle Istituzioni quali il Congresso o il Senato. Anche in sede politica la posizione dell'ADA, incluse le raccomandazioni delle linee guida, ha un grosso peso rispetto alle altre. Quanto all'Europa, va premesso che l'European Society for the Study of Diabetes (EASD) per policy non rilascia non rilascia linee guida, lasciando libertà in tal senso alle singole società nazionali. In alcuni casi, l'EASD produce dei "position statement" ovvero dei documenti di consenso congiuntamente con l'ADA. In Italia, la SID, insieme all'Associazione Medici Diabetologi (AMD) produce delle linee guida originali, calate nella realtà italiana e differenziate rispetto a queste straniere, specificamente per alcuni aspetti che riguardano l'assistenza italiana (organizzata diversamente da quella USA), derivanti dalla legge 115 istitutiva del Centro per la cura del diabete e dal Piano Nazionale del Diabete. Il problema della creazione di linee guida da parte di diverse società può generare confusione e disorientamento, esattamente all'opposto degli obiettivi della cosiddetta legge Gelli (Legge 24 dell'8 marzo 2017- Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie), che tutela i medici qualora si siano rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida. In presenza di più linee guida differenti nei contenuti risulta difficile l'applicazione delle norme della Legge 24/2017.

In ultima analisi, quali conclusioni trae da quanto detto?
La cosa più importante è che quando una società scientifica o un'associazione di medici decide di produrre delle linee guida deve cercare di stendere un documento che sia validato e che rispecchi le norme di prescrizione dei farmaci e di organizzazione sanitaria vigenti in Italia. Credo che importare un modello come quello americano, e applicarlo alla realtà italiana, possa portare a delle difficoltà di tipo clinico, anche perché, ad esempio, sono suggerite combinazioni farmacologiche di uso corrente negli USA ma che in Italia non sono rimborsabili o neppure autorizzate. Penso che lo sforzo da fare sia avere linee guida italiane originali adattate alla realtà italiana, come SID e AMD fanno da tempo, ovviamente aggiornate di volta in volta, ma sempre considerando anche le limitazioni normative sul trattamento, l'organizzazione del sistema sanitario nazionale italiano e la normativa italiana relativa all'assistenza.
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