Diabetologia

ott92018

Gliflozina vs Glp-1a, confronto di minimizzazione dei costi in termini di ridotta mortalità

Un recente studio di un gruppo di studiosi di Tel Aviv, apparso sull'"American Journal of Cardiology" ha posto a confronto empagliflozin e liraglutide in termini di utilità farmacoeconomica in prevenzione cardiovascolare. Abbiamo chiesto un parere a Enrico Torre, direttore della SSD di Diabetologia, Endocrinologia e Malattie Metaboliche della ASL3 genovese, esperto di farmacoeconomia.

Dottor Torre, può ricordare da quali studi prende origine questa analisi?
Dall'EMPA-REG che aveva come obiettivo quello di valutare la non inferiorità e la neutralità dal punto di vista cardiovascolare di empagliglozin (Sglt-2 inibitore) e, invece, stupendo tutti gli operatori sanitari ha dimostrato una riduzione dell'endpoint composito del 30%, una riduzione dei ricoveri per scompenso del 39% e una riduzione della mortalità per tutte le case sempre superiore al 30%. È stato poi dimostrato che tutti i farmaci di questa classe hanno lo stesso tipo di outcome e riducono l'ictus. invece lo studio LEADER è stato condotto per dimostrare la non inferiorità cardiovascolare per liraglutide (GLp-1 agonista), ma con l'obiettivo di dimostrarne l'eventuale superiorità che è stata verificata con il dosaggio di 1.8 ossia il dosaggio massimo. Questo aspetto va tenuto presente perché dosaggi più bassi non hanno raggiunto la significatività statistica. Quindi liraglutide al dosaggio di 1.8 è un farmaco che ha una utilizzazione in fase più avanzata della malattia diabetica.

Quale scopo si sono posti i ricercatori con questa analisi?
Hanno utilizzato la metodica della minimizzazione dei costi - che tra l'altro prevede il confronto tra farmaci che diano outcome clinici paragonabili - per valutare l'eventuale superiorità di uno dei due prodotti per vantaggio economico in termini di riduzione delle morti. Quindi hanno calcolato il vantaggio economico per riduzione di morte per tutte le cause per ciascun paziente in base al costo del trattamento del farmaco. Tra l'altro, va tenuto conto che in ogni Paese ci sono prospettive di scontistica differenti e quindi sono stati utilizzati i costi attualmente in vigore nel loro Paese che potrebbero essere differenti in un altro.

Quali risultati hanno ottenuto?
Gli autori hanno ottenuto una superiorità in termini di guadagno economico per empagliflozin versus liraglutide in quanto 51 erano le morti evitate con empagliflozin e 59 quelle con liraglutide, però con un costo di 570 $ per empagliflozin per paziente e di oltre 2500 $ con liraglutide per paziente per cui calcolando il costo per morte evitata con questo tipo di impostazione l'uso di empagliflozin risulta nettamente più favorevole rispetto a quello di liraglutide. Peraltro, va precisato che questi farmaci non si usano per evitare la morte, ma per curare il diabete e quindi è in questo ambito che andrebbe contestualizzata un'analisi di tipo farmaeconomica.

Quali aspetti critici nota in questa analisi?
Nell'analisi della minimizzazione dei costi è fondamentale dichiarare il punto di vista di chi dovrà beneficiare dell'analisi dei costi, in questo caso è il punto di vista del sistema sanitario nazionale (e solitamente non il paziente). Ma in realtà la conditio sine qua non per poter effettuare la minimizzazione dei costi e che gli outcome delle due terapie confrontate siano identici. Dal momento che parliamo di farmaci anti-diabetici in cui l'ambito clinico è per forza di cose quello di compensare il diabete, stiamo paragonando un farmaco come empagliflozin, farmaco apprezzato utilizzato nell'approccio del fallimento con metformina all'inizio della malattia e che ha una capacità di ridurre la glicata paragonabile a quella dei DPP-IV inibitori o di alcune sulfaniluree a basso dosaggio, a liraglutide che è un farmaco a potenza maggiore e che viene frequentemente utilizzato come alternativa all'insulina. Quindi si tratta di due farmaci che vengono usati in momenti diversi della malattia diabetica. Inoltre, in un contesto di minimizzazione dei costi è fondamentale inserire tutti i benefici collaterali: per esempio empagliflozin riduce anche i ricoveri per scompenso cardiaco, che hanno un impatto di costo, almeno in Italia, di circa 11.000 euro per degenza. Inoltre, le gliflozine riducono l'ipertensione in pazienti con trattamento associato. Proprio per il fatto che parliamo di due terapie che non sono sovrapponibili rispetto alla storia clinica del paziente, siamo già in una situazione che inficia la minimizzazione dei costi. Se fossi un revisore, a questi autori chiederei una descrizione dettagliata di tutte le terapie associate: in altre parole non basterebbe più una minimizzazione dei costi, ma una simulazione dei costi accessori in quanto la modificazione della glicata ottenuta con altri antidiabetici o con integrazione di insulina determinerebbe un cambiamento del profilo di costo e il costo stesso del trattamento. Dunque, questo lavoro è fatto con intento assolutamente lodevole, interessante, ma non completo: andrebbe approfondito l'aspetto dei costi corredati alla patologia e non basta fare un confronto tra questi due farmaci per dire quale dei due è superiore con la finalità di ridurre la mortalità. Eventualmente ci sarebbe da valutare l'aspetto tramite i QALY e ciò potrebbe portare a dedurre che entrambi i trattamenti sono costo/efficaci quindi eticamente accettabili.

Am J Cardiol, 2018 Jun 22. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.06.010. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30075890
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