Diabetologia

set172018

Gestione del DM2 nei reparti di degenza con il pancreas artificiale: una prospettiva non lontana

In una ricerca pubblicata di recente sul "New England Journal of Medicine" è stato sperimentato l'impiego del pancreas artificiale per il controllo glicemico, in pazienti con diabete di tipo 2 ospedalizzati in reparti di degenza, non in terapia intensiva. Abbiamo chiesto un inquadramento clinico dello studio, e un giudizio sulle evidenze emerse, a Paolo Di Bartolo, Direttore UO Diabetologia Provincia, Dipartimento Internistico di Ravenna, Rete Clinica di Diabetologia della Romagna, Presidente Eletto AMD (Associazione Medici Diabetologi).


Dott. Di Bartolo, perché il tema affrontato in questo studio è rilevante?

Va premesso che il diabete in ospedale è un problema di estrema importanza, in quanto il 25% delle persone ricoverate negli ospedali italiani presenta una iperglicemia, o perché ha il diabete diagnosticato prima del ricovero, o perché si scopre nel corso del ricovero una glicemia al di fuori dal range di normalità. Prevalentemente, questi ricoveri sono dovuti a complicanze associate al diabete e sono proprio queste che maggiormente impattano sui costi totali attribuibili al diabete (oltre il 50 % della spesa complessiva). Altro dato importante è che, in presenza di un paziente ricoverato con iperglicemia, quanto maggiore è la qualità del controllo di questa - nei pazienti ricoverati nelle terapie intensive come nei pazienti in reparti senza approccio intensivo alla cura - tanto più favorevoli saranno gli esiti dell'ospedalizzazione, sia in termini di possibilità di arrivare a un esito favorevole sia in termini di durata dell'ospedalizzazione. Il mantenimento del paziente ricoverato in adeguato controllo glicemico richiede un approccio al paziente per niente banale, anzi particolarmente complesso, perché si deve cercare di mantenere la glicemia al di sotto di 180 mg/dL, evitando allo stesso tempo di determinare per il paziente una ipoglicemia. Sono proprio le ipoglicemie a essere riconosciute come prima causa di esito non favorevole nei soggetti ospedalizzati e più fragili. Per questi pazienti è raccomandato mantenere la glicemia in un range "costretto" tra 140 e 180 mg/dL e lo strumento terapeutico disponibile a tale scopo nei pazienti ospedalizzati con iperglicemia è proprio la terapia con insulina. Questi pazienti, infatti, possono di giorno in giorno cambiare i propri bisogni di cura: lo stress associato alla malattia causa del ricovero, il digiuno alternato alla normale alimentazione, l'uso di farmaci iperglicemizzanti, procedure diagnostiche e chirurgiche e via dicendo rendono necessaria una terapia flessibile e adattabile a bisogni, che possono cambiare rapidamente in tali pazienti. C'è dunque bisogno di una grande flessibilità che una terapia orale non consente ed è garantita solo dalla terapia insulinica. Per poter gestire al meglio la terapia insulinica in ospedale esistono protocolli ormai condivisi, che richiedono comunque molta dedizione e un'elevata intensità assistenziale.

Qual è stato dunque lo scopo dei ricercatori?

Il gruppo di ricercatori di Cambridge autori dello studio, partendo dalla buona esperienza sviluppata nella gestione del diabete di tipo 1 con il pancreas artificiale, hanno inteso provare a utilizzare un simile sistema in favore delle persone con diabete di tipo 2 ricoverate in ospedale in un reparto non intensivo e che necessitavano di terapia insulinica. Gli studiosi hanno quindi cercato di confrontare i risultati ottenuti con questo approccio rispetto al trattamento convenzionale. Sono stati studiati circa 140 pazienti (in due centri ospedalieri: Cambridge e Basilea) dei quali 70 assegnati al gruppo con pancreas artificiale. Quest'ultimo è costituito da un sensore che legge continuativamente la glicemia e invia un segnale a un sistema che infonde insulina nel sottocute, e non in vena, attraverso un microinfusore con la pompa collegata a un piccolo catetere inserito nel sottocute, generalmente nell'addome. Questo complesso sistema viene governato da un algoritmo matematico, che automaticamente offre insulina al paziente aumentandone o diminuendone il quantitativo a seconda dei dati che vengono registrati dal sensore. I risultati che sono stati ottenuti con questo approccio sono stati confrontati con quelli di un'altra sessantina di pazienti che erano gestiti in maniera convenzionale.

Quali risultati sono stati ottenuti?

Ciò che è emerso è che il gruppo gestito con il "pancreas artificiale" ha mantenuto la glicemia per una percentuale di tempo superiore nel range prestabilito. Da notare come i ricercatori avessero definito un range di glicemia corrispondente a quello abitualmente impiegato in clinica in questi pazienti, ovvero sotto i 180 mg/dL. Inoltre, non vi è stata fondamentalmente alcuna differenza in termini di episodi di ipoglicemia severa, i più temuti, fra i due gruppi. Infine, non si è rilevata una differenza significativa nel quantitativo di insulina infusa nei due approcci.

A Suo avviso, questo approccio può trovare applicazione nella pratica clinica ospedaliera del nostro Ssn?

Questi risultati sono molto incoraggianti perché fondamentalmente possono far immaginare un futuro, che appare a questo punto non molto lontano, in cui la qualità del controllo della glicemia nei pazienti ricoverati potrà essere gestito da un sistema automatico che dia garanzia di efficacia e sicurezza con un impegno contestuale di risorse, non solo umane, decisamente più contenuto rispetto a quello di cui oggi noi abbiamo necessità per ottenere gli stessi risultati. Infine, ritornando a quanto detto in premessa - ovvero buona qualità del controllo glicemico uguale migliori esiti della ospedalizzazione e minor durata della stessa - l'adozione di un "pancreas artificiale", nei soggetti con iperglicemia ospedalizzati, potrebbe rilevarsi conveniente anche per il sistema.

N Engl J Med, 2018;379(6):547-556. doi: 10.1056/NEJMoa1805233. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29940126

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