Diabetologia

mar62018

Dopo chirurgia bariatrica necessità di terapia molto inferiore rispetto all'approccio medico

Un recente articolo di specialisti francesi pubblicato online su "JAMA Surgery" affronta il tema della chirurgia bariatrica in termini di associazione ai tassi di mantenimento, discontinuazione o inizio della terapia antidiabetica a distanza di 6 anni. Abbiamo chiesto un commento ad Antonio E. Pontiroli, già docente di Medicina Interna dell'Università Statale presso l'Ospedale San Paolo di Milano

Prof. Pontiroli, quali erano lo scopo, il razionale e il disegno di questo studio?
Numerosi studi hanno dimostrato che la chirurgia dell'obesità (chirurgia bariatrica, dal termine greco baros che significa peso) è in grado di ridurre il peso corporeo (dal 40 al 70% dell'eccesso ponderale) molto più di qualunque terapia medica (5-10% del peso corporeo). Inoltre, è di particolare interesse la capacità di ridurre la presenza del diabete manifesto (il termine usato è di risoluzione del diabete) rispetto alla terapia medica; si va dal 40-60% al 3-6%. Quindi, la International Diabetes Federation suggerisce di trattare il diabete dell'obeso, quando la terapia medica è insufficiente, quando cioè non è possibile prevedere una buona prevenzione delle complicanze del diabete. È da notare che la chirurgia bariatrica previene sia le complicanze macroangiopatiche (infarto miocardico) che le complicanze microangiopatiche del diabete (nefropatia diabetica e forse anche retinopatia diabetica), oltre a ridurre la mortalità a lungo termine in confronto alla terapia medica. A questi dati noti mancava però una considerazione sulla 'real life', riguardo alle conseguenze per i pazienti che hanno già il diabete o sono a rischio di svilupparlo, anche al fine di verificare in pratica quale fosse il risparmio in termini di terapia antidiabetica. Quest'ultima, infatti, possiamo considerarla come un marker della necessità di essere curati per il diabete, quindi come un marker indiretto di presenza di diabete. Questo studio, retrospettivo, è stato condotto su circa 15.000 pazienti operati in Francia dal 1° gennaio al 31 dicembre 2009, abbinati per età, sesso, indice di massa corporea e trattamento antidiabetico a un gruppo controllo di pazienti obesi non operati tratti dallo stesso database (francese nazionale di assicurazione sanitaria) nel periodo compreso tra il 2005 e il 2015.

Quali risultati sono stati ottenuti e quali conclusioni hanno tratto gli autori?
L'articolo conferma i risultati ottenuti in precedenza, aggiungendo una nota importante: la riduzione della necessità di terapia antidiabetica è significativamente più frequente dopo chirurgia bariatrica che dopo terapia medica; inoltre, la comparsa di necessità di terapia antidiabetica è molto meno frequente dopo chirurgia bariatrica che dopo terapia medica. Questo vuol dire che i pazienti operati di chirurgia bariatrica hanno una più frequente risoluzione del quadro del diabete, la scomparsa del diabete clinico e una minore incidenza di nuovi casi di diabete. Interessante notare che risultati via via migliori si ottengono paragonando varie tecniche di chirurgia bariatrica, andando dal bendaggio gastrico, al bypass gastrico, alla gastrectomia tubulare (sleeve gastrectomy). A tale proposito si è molto discusso sulla scelta di quale intervento effettuare, in quanto ognuno di essi presenta pro e contro. Per esempio, il bendaggio gastrico è il metodo meno invasivo, ma è un po' meno efficace e quindi va riservato ai pazienti più difficili dal punto di vista della salute generale. Il bypass gastrico invece è molto efficace, però va fatto con maggiore cautela rispetto al bendaggio gastrico. La sleeve gastrectomy è la più recente di queste tecniche chirurgiche e sembra funzionare molto bene, tanto che è diventata negli Stati Uniti quella più diffusa. I maggiori effetti antidiabetici sono direttamente correlati alla maggiore efficacia delle tre tecniche in termini di calo ponderale.

Quali considerazioni a suo avviso occorre fare riguardo ai risultati di questo lavoro?
Un commento a cui tengo molto riguarda il fatto che guarigione dal diabete clinico non vuol dire guarigione del diabete. Infatti, quando si eseguono test specifici di studio del glucosio, questi soggetti non hanno una guarigione delle anomalie preesistenti del diabete. Di fatto, però, quello che conta è che il quadro clinico si normalizza: l'emoglobina glicata rientra nei limiti della norma, così come la glicemia a digiuno. In tal senso, ci sono consensus internazionali che stabiliscono quali sono questi limiti: per avere una risoluzione del diabete la glicemia deve essere sotto i 100 mg/dL, l'emoglobina glicata sotto il 6% e non deve essere necessaria una terapia antidiabetica.I motivi per cui si ha una normalizzazione della glicemia, pur in assenza di guarigione del diabete, possono essere due. Il primo è che l'eliminazione della massa grassa migliora la sensibilità insulinica, quindi la stessa quantità di insulina presente svolge meglio il suo lavoro. L'altra possibilità è che con un intervento di chirurgia bariatrica, e in particolare di bypass gastrico, si abbia una stimolazione dell'ormone gastrointestinale che migliora la funzione della betacellula. Tra l'altro, se si osservano i livelli circolanti di insulina a digiuno, questi passano da una media di 19 microunità/mL a una media di 6 microunità/mL e questo indica sia che l'organismo ha molto meno bisogno di insulina sia che questa agisce meglio.

Sono possibili casi di ricomparsa del diabete dopo chirurgia bariatrica?
Il diabete può ricomparire in una percentuale non altissima di casi proprio il fatto che non guarisce la betacellula, ma scompare il diabete clinico. Dal punto di vista fisiopatologico, occorre considerare che, quando compare il diabete, la massa betacellulare, ossia la quantità di isole pancreatiche presenti, è già ridotta del 50%. Tale massa per questioni di età e di evoluzione della malattia comunque va riducendosi e ciò può spiegare perché a un certo punto il diabete ricompaia. Vi è anche la possibilità di una correlazione a un eventuale riaumento di peso: nei pazienti che recuperano peso è più frequente la ricomparsa del diabete. Se invece non vi è questo nuovo incremento ponderale la ricomparsa del diabete è molto meno frequente.

Questo potrebbe porre il dubbio se valga la pena effettuare l'intervento nella popolazione diabetica?
Non ci sono dubbi che, in ogni caso, valga la pena ricorrere alla chirurgia bariatrica in questi pazienti, perché ci sono tanti altri benefici oltre alla risoluzione del quadro clinico. Inoltre, ogni anno trascorso senza diabete è una buona premessa per ridurre le complicanze del diabete, come la retinopatia diabetica. Questa considerazione di carattere generale rappresenta un ulteriore elemento in favore dell'uso di queste tecniche. Del resto l'International Diabetes Federation (IDF), da sempre attenta alle persone con ridotte condizioni economiche, raccomanda questo intervento in quanto cost-effective, come dimostrato da un'ampia serie di studi. In particolare si sottolinea che costa meno, in rapporto alla qualità di vita, essere operati che non impiegare tempo con complesse terapie mediche.

JAMA Surg, 2018 Feb 14. doi: 10.1001/jamasurg.2017.6163. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29450469


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