Diabetologia

gen92018

Diabete 2, metanalisi evidenzia valore aggiunto dei Glp-1Ra per riduzione mortalità

Una recente meta-analisi pubblicata su "Lancet" ha valutato gli outcome cardiovascolari e di mortalità ottenuti con gli agonisti del recettore del Glp-1 (Glp-1Ra) in pazienti con diabete di tipo 2. Abbiamo chiesto una descrizione dei risultati e un commento a Carlo Bruno Giorda, past-president AMD (Associazione Medici Diabetologi).

Prof. Giorda, perché questo lavoro è rilevante?
Tecnicamente si tratta di una meta-analisi di tutti i trial finora usciti con i Glp-1Ra, condotta dal gruppo di studio che ha seguito l'ultimo trial su questi farmaci, ovvero l'EXCELS. Di per sé potrebbe sembrare una delle tante meta-analisi che si pubblicano, ma in realtà è importante perché marca bene un passaggio storico della diabetologia in quanto evidenzia come questa classe di farmaci - che finora non ha 'sfondato' - si rivela probabilmente una delle più potenti armi che hanno a disposizione i diabetologi, ma anche i cardiologi e i nefrologi, per cambiare il corso della malattia e le complicanze del diabete. Soprattutto l'aspetto notevole di questo studio è che ci si sta spostando da farmaci che sono stati creati per abbassare la glicemia e l'emoglobina glicata a farmaci che agiscono sul diabete tipo 2 nella sua accezione più ampia e ne riducono la mortalità, senza andare a collegarsi troppo con la riduzione dell'emoglobina glicata. Con questa meta-analisi si coglie bene questo processo di trasformazione delle conoscenze che stiamo vivendo in diabetologia e in medicina cardiovascolare.

Che cosa dice essenzialmente questo lavoro?
Su 12 pubblicazioni di trial finora usciti sui Glp-1Ra - facendo una meta-analisi di endpoint molto pesanti come la mortalità cardiovascolare, i MACE ma, soprattutto, la mortalità per tutte le cause - questi farmaci nel ridurli dimostrano un vantaggio enorme rispetto alle altre terapie. La riduzione della mortalità generale è soprattutto importante (a mio parere non tutti i clinici ne afferrano la rilevanza), perché vuol dire che, al di là di qualsiasi contestazione, i soggetti trattati con questi farmaci vivono di più (o muoiono di meno). Questo esito passa sopra tutti gli altri outcome intermedi (valori dell'HbA1c, discutibile efficacia sul solo IMA o solo ictus). È un dato che, con alcuni distinguo, riportano anche gli Sglt2-inibitori. L'impatto sulla cura del DM2 è epocale perché, dopo tanti anni di delusioni e di incapacità di dimostrare l'efficacia di un intervento sul diabete di tipo 2, le evidenze in questo senso si stanno accumulando in maniera tumultuosa.

Ci sono altri aspetti significativi che emergono da questa meta-analisi?
Essenzialmente altre due cose importanti: non vi è alcun effetto avverso degno di nota e non vi è un aumento di episodi di ipoglicemia, né di incidenza del cancro del pancreas o della tiroide, una vecchia paura già in parte mitigata ma ulteriormente fugata da questo lavoro di analisi.

Quali conclusioni si possono trarre?
Sicuramente i clinici, diabetologi per primi, ma anche i cardiologi e i nefrologi, devono tenere conto del fatto che chi riceve un Glp-1Ra, pur personalizzando la terapia sui soggetti che hanno già avuto un evento CV, muore di meno. Quindi si tratta di farmaci che, alla luce di queste evidenze, assolutamente dovranno essere più utilizzati - fatti salvi i problemi di sostenibilità - perché sarebbe quasi non etico non prescriverli. Eppure adesso l'uso di questi farmaci è molto contenuto, non solo in Italia (dove si aggira intorno al 3% circa dei pazienti), ma anche nel resto del mondo. A ciò vanno aggiunte altre due considerazioni importanti. In questo lavoro davvero si certifica il diabete come qualcosa che va oltre l'iperglicemia, perché questi effetti ormai si vedono anche senza grandi variazioni di emoglobina glicata. Infine, la prognosi di un paziente può variare a seconda del farmaco che viene prescritto e non c'è più equivalenza tra i farmaci "dopo" la metformina: ora ci sono evidenze forti che con i Glp1-Ra si muore di meno e quindi anche le linee guida andranno riviste, e non solo quelle dei diabetologi.

Lancet Diabetes Endocrinol, 2017 Dec 5. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29221659


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