Diabetologia

feb212018

Diabete 2, Amd: come cambiano le decisioni terapeutiche dei diabetologi per l'impatto dei farmaci su complicanze

"Impact of diabetes drugs on cardiovascular and renal disease in type 2 diabetes" è il titolo di un convegno organizzato a Roma dall'Associazione Medici Diabetologi (AMD) il 2 e 3 febbraio scorsi. Il tema prescelto tende a sottolineare come le recenti evidenze di benefici sia cardiovascolari (CV) sia renali ottenuti in persone con diabete di tipo 2 (DM2) in studi condotti con gliflozine o GLP-1 agonisti recettoriali (GLP-1Ra) stiano modificando profondamente le decisioni terapeutiche dei diabetologi. Ne abbiamo parlato con Franco Tuccinardi, Primario di Diabetologia all'Ospedale di Formia (LT) e Consigliere nazionale AMD, responsabile scientifico del convegno insieme a Domenico Mannino, presidente della stessa società scientifica.

Dott. Tuccinardi, quale era lo scopo ultimo di questo incontro?
Come diabetologi di AMD abbiamo voluto organizzare un evento in condivisione con altri specialisti: si tratta, infatti, del primo di una serie di "sharing events", come li abbiamo definiti. L'obiettivo è di risolvere un problema di cui ci siamo resi conto, ovvero che il paziente è visto da tanti specialisti, però questi ultimi, pur seguendo lo stesso paziente, spesso non dialogano tra loro. Quindi, alla luce dei nuovi studi con farmaci antidiabetici che hanno dimostrato una riduzione della mortalità CV e anche un effetto nefroprotettivo, ci è sembrato opportuno che a discutere di questi risultati ci fossero anche i cardiologi e i nefrologi. Le due specialità in effetti erano ben rappresentate, grazie soprattutto alla partecipazione di Andrea Di Lenarda, Presidente Nazionale ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri), e Carmine Zoccali, Presidente della Società Europea di Nefrologia.

Perché le complicanze CV del DM2 sono sempre state una sfida per i clinici?
Il principale problema del DM2 riguarda proprio il fatto che ancor oggi sia fortemente gravato dalle complicanze CV. Basti pensare che i pazienti con DM2 di età >65 anni nel 65% dei casi muoiono per problemi CV e che la mortalità CV nei pazienti diabetici è più che doppia rispetto alla popolazione non diabetica. Negli anni si è cercato di capire se, riducendo la glicemia e portandola a valori pressoché normali con i farmaci disponibili, si riuscisse a risolvere questo problema e a ridurre la mortalità CV. Questo però non è avvenuto, almeno fino a qualche anno fa, ovvero fino a quando non si sono avute nuove evidenze con nuovi farmaci. Ciò si spiega sicuramente con il fatto che il DM2 non è solo un problema di iperglicemia, ma sono coinvolti anche l'ipertensione, un particolare assetto lipidico - quale la dislipidemia aterogena - e l'eccesso di peso ossia tutti fattori di rischio CV. Ebbene, questi nuovi farmaci agiscono non solo riducendo la glicemia, ma agendo anche su altri fattori di rischio. Due sono le classi di farmaci che hanno dimostrato un beneficio a livello CV e anche renale. La classe delle gliflozine, cioè gli SGLT-2 inibitori, che agiscono fondamentalmente a livello del tubulo prossimale renale, riducendo il riassorbimento del glucosio ed eliminandolo con le urine. Ciò si traduce in una diuresi osmotica e, con la perdita di zucchero, si ha una riduzione sia della glicemia sia di calorie e quindi del peso. Lo studio che in assoluto ha dimostrato una riduzione della mortalità CV del 38% è l'EMPA-REG OUTCOME, che è stato condotto con il farmaco empagliflozin. Nella stessa classe c'è il canagliflozin, che ha anch'esso dimostrato una riduzione degli eventi CV maggiori senza evidenza di diminuzione della mortalità CV. L'altro agente che ha dato buoni risultati circa la riduzione degli eventi CV è stato la liraglutide, appartenente alla classe degli agonisti recettoriali del GLP-1, farmaci dell'asse incretinico che stimolano la secrezione di insulina in modo glucosio-dipendente. Oltre ad avere questo effetto di notevole efficacia sulla riduzione dell'emoglobina glicata, la liraglutide ha dimostrato, nello studio LEADER, di ridurre la mortalità CV del 22%.

Come cambia lo scenario della pratica clinica per il diabetologo?
Fino a 2 anni fa queste evidenze non c'erano, ma ora lo scenario è cambiato. Oltre a un bagaglio di farmaci che riducono la glicemia, si hanno farmaci che riducono anche il rischio CV e ci si chiede come impiegarli. Le evidenze sia nello studio EMPA-REG sia nello studio LEADER provengono però da soggetti che avevano già avuto un evento CV, quindi ad altissimo rischio CV. In questa tipologia di pazienti, già le linee guida dell'ADA (American Diabetes Association) di quest'anno dicono chiaramente che nella scelta di un secondo farmaco dopo la metformina si deve valutare la presenza di eventuali pregressi problemi CV - un infarto, un ictus, un'arteriopatia periferica - o di fattori di rischio CV molto elevati: in caso di positività invece di utilizzare il farmaco abituale si deve utilizzare quello che ha dimostrato benefici CV, cioè empagliflozin o liraglutide. Pertanto, le evidenze dicono di usare questi farmaci soltanto nei pazienti che hanno già avuto un evento CV e quindi nelle persone con altissimo rischio CV. Abbiamo però già nuovi dati che giungono da studi osservazionali "real life" e, in particolare, dallo studio CVD-Real con più di 300mila persone seguite, che ha dimostrato una riduzione della mortalità totale del 51% rispetto a chi non prendeva tali farmaci.

Riguardo alla sicurezza?
Questi studi sono nati proprio perché richiesti dalla FDA (Food and Drug Administration) alle aziende, per dimostrare come un farmaco utilizzato per la cura del diabete fosse sicuro sotto il profilo CV. Nati per tale esigenza, questi studi hanno poi portato a un altro tipo di evidenza ossia la riduzione del rischio CV.

Quali conclusioni si possono trarre?
Questi risultati sono così importanti da cambiare il paradigma della cura del DM2, almeno su questa tipologia di paziente ad alto rischio CV, per ora. La lettura che il diabetologo deve cogliere, cioè, è quella di non limitarsi a portare a target la glicemia, ma di scegliere il beneficio legato al farmaco.


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