Diabetologia

mag12018

Cure integrate in diabetologia, studio mette a confronto esiti assistenziali

È stato di recente pubblicato su "PlosOne" uno studio in cui sono stati messi a confronto gli esiti assistenziali di pazienti con diabete 2 (Dm2) a bassa complessità gestiti esclusivamente in ambito specialistico oppure in un modello di cure integrate in cogestione con i medici di medicina generale (Mmg). Tra i principali autori dello studio vi è Valeria Manicardi, Coordinatore Diabetologia Aziendale della provincia di Reggio Emilia e Coordinatore del gruppo "Annali AMD" (Associazione Medici Diabetologi), alla quale abbiamo chiesto informazioni in merito.

Dr.ssa Manicardi, che cosa si intende per cure integrate in diabetologia?
Il modello di gestione del DM2 non complicato, attivato da molti anni a Reggio Emilia in collaborazione tra Amd e Simg (Società Italiana Medici di Medicina Generale e delle Cure Primarie), si basa sul fatto che il diabete è in continua espansione ed è necessario fare diagnosi precoce, che non può essere fatta che dal Mmg in quanto è in contatto con il paziente a rischio (soggetti obesi, con familiarità per diabete, ipertesi con dislipidemia, persone con più di 65 anni). Una delle finalità della gestione integrata (GI) con il MMG era quella di sensibilizzarlo alla diagnosi precoce e a screenare la popolazione a rischio. Inoltre la dimensione del problema epidemiologico pone problemi di stratificazione dei pazienti, in quanto i servizi di diabetologia fanno fatica ad assorbire e gestire tutta questa popolazione. Si è dunque instaurato un modello che prevede diagnosi di DM2 il più precoce possibile, invio al servizio di diabetologia che studia lo stato delle complicanze, valuta il grado di compenso e definisce il tipo di trattamento: se il paziente è ben controllato, non ha complicanze medio-severe ed è stabile (cioè ha una glicata </= 7% con sola terapia ipoglicemizzante orale è avviato al modello di GI. Quest'ultimo, dal punto di vista organizzativo, è stato strutturato in modalità un po' diverse da Regione a Regione. Nella Regione Emilia-Romagna, e a Reggio Emilia in particolare, ha uno specifico tipo di struttura: quando il paziente (previo consenso informato) è assegnato al MMG (che si dichiara disponibile alla cogestione), quest'ultimo ha l'impegno di fare in corso d'anno almeno 3 visite, 2 emoglobine glicate, un assetto lipidico e una microalbuminuria ed è invitato a fare un ambulatorio di patologia con questi pazienti con incontri di educazione di gruppo finalizzati anche a rimotivarli all'adesione alla terapia. Inoltre il MMG ha l'impegno di inviare ogni 2 anni per una visita di follow-up al centro di diabetologia gli assistiti con gli esami di controllo della malattia diabetica: il compenso metabolico, l'assetto lipidico, la funzione renale, e con esecuzione della visita cardiologica e oculistica in modo che venga fatta una rivalutazione delle condizioni di compenso per stabilire se mantenere o meno la GI. Dal canto suo il servizio di diabetologia è impegnato sia per le nuove diagnosi a valutare coloro che rispondono ai criteri della GI sia di proporre questa cogestione con il Mmg ai pazienti già in cura da tempo e che raggiungono i criteri per tale possibile assegnazione. Questo modello è diventato un obbligo in Emilia-Romagna dal 2005 ma a Reggio Emilia era già partito nel 2000 in due distretti, arrivando oggi ad avere, su 30.000 pazienti con DM2 in tutta la provincia, 12.550 in GI con il MMG. Il PDTA, ridefinito e approvato lo scorso anno, ha modificato alcuni aspetti importanti: da un lato il target di buon compenso metabolico si differenzia in base all'età e alle comorbilità del paziente, come da linee guida (glicata <= 7% nei soggetti di età <75 anni, senza complicanze cardiologiche o renali; per i pazienti di età > 75 anni o con comorbilità e complicanze cardiovascolari o renali si valuta buono il compenso metabolico anche fino all'8% di glicata). Inoltre sono stati inseriti in GI anche pazienti che fanno terapia combinata (cioè con insulina basale e terapia orale diurna, se stabili e senza complicanze) e anche quelli che fanno uso di incretine come nuovi farmaci (soprattutto gli inibitori del DPP-4, molto utilizzati oggi nel paziente anziano perché non danno ipoglicemie e sono facili da utilizzare, pur avendo l'unico problema di essere soggetti a piano terapeutico per cui annualmente il centro diabetologico deve vedere i pazienti per rinnovare il piano stesso).

Quali erano dunque gli scopi della vostra ricerca?
Questo modello dovrebbe essere attivato in tutte le Regioni ma in realtà è osteggiato da molti diabetologi, i quali ritengono che si verrebbe a creare una sanità di serie A e B tra i vari pazienti. Anche per questo abbiamo presentato un progetto di ricerca ad AMD che lo ha finanziato con una borsa di studio per la dott.ssa Francesca Ferrari, tra gli autori dello studio, volto a verificare se questo modello di GI aveva risultati simili o comunque non peggiori rispetto a quello basato sulla sola assistenza specialistica. Sulla base di una direttiva regionale abbiamo, dal 2009, un registro di patologia specifico per il diabete a carico dell'unità operativa di epidemiologia che ci permette di etichettare annualmente tutti pazienti che hanno questa malattia. Quindi linkando i pazienti residenti a Reggio Emilia con la banca dati dei farmaci (facendo riferimento solo ai farmaci per il diabete) e con altre banche dati (dimissioni ospedaliere, esenzioni ticket per diabete, cartella informatizzata della diabetologia, dati di laboratorio [per cui tutti coloro che hanno una glicata => 6.5 o due glicemie => 126 mg/dL sono classificati come diabetici]) siamo stati in grado di avere un elenco dei pazienti che in questa provincia hanno il diabete distinguendo tra DM1 eDM2, con i primi integralmente a carico del servizio di diabetologia e i secondi potenzialmente anche inseriti nel modello integrato. Abbiamo considerato i 27.234 pazienti con DM2 residenti a Reggio Emilia al 31/12/2011 e di questi ne abbiamo estratti 3.071 che avevano i criteri per essere in GI con il MMG e che almeno da 2 anni fossero stabilmente o in GI o in carico al servizio di diabetologia: dunque abbiamo paragonato due popolazioni omogenee - ossia pazienti con lo stesso tipo di complessità assistenziale, evitando di confrontare tutti i 12.000 pazienti nel modello integrato che, per definizione, sono in buon compenso metabolico e senza complicanze, con quelli che sono in carico al servizio di diabetologia, che gestisce i pazienti più complessi. Lo scopo era verificare se, per due obiettivi importanti quali la mortalità e i ricoveri ospedalieri per complicanze del diabete, c'erano differenze nei due setting assistenziali. Questi pazienti sono stati seguiti dal 2012 al 2016, quindi per 4 anni.

Quali risultati avete ottenuto?
Circa 1.700 di questi pazienti erano incarico alla GI e 1.371 al servizio di diabetologia. Non sono emerse differenze significative tra queste due popolazioni in termini di mortalità e di ospedalizzazione per complicanze cardiovascolari e/o renali più strettamente legate al diabete. La conclusione che abbiamo tratto è che i pazienti con DM2 coinvolti nel modello integrato con il MMG non hanno esiti peggiori rispetto a quelli che, a parità di complessità, sono rimasti in carico al servizio specialistico. Questo, a nostro parere, era un obiettivo fondamentale perché quando si cambia il setting assistenziale occorre sempre verificare che il nuovo modello sia almeno non inferiore a quello normalmente impiegato. Ciò inoltre è rilevante perché il servizio specialistico non può dedicare a questi pazienti a bassa complessità molte risorse, riuscendo a vederli al massimo ogni 8-10 mesi, quindi è giustificato che siano seguiti dal medico curante che può vederli con maggiore frequenza e ha in carico al massimo 40-50 pazienti con DM2. Il risultato è rilevante perché ci conferma la congruità dei criteri di eleggibilità per la scelta del setting più appropriato, e l'utilità di indicatori di monitoraggio e di esito intermedio applicati sistematicamente.

Qual è il significato clinico dello studio e quali ricadute pratiche può avere nell'assistenza diabetologica?
Il primo risultato è che non abbiamo messo questi pazienti a bassa complessità assistenziale in un setting peggiore. Le ricadute pratiche sono varie: se il modello è ben organizzato, basato su criteri di stratificazione della complessità assistenziale e con indicatori di monitoraggio di esito intermedio monitorati annualmente, può dare respiro ai servizi di diabetologia che possono dedicare più tempo e assistenza ai pazienti con DM1 e a quelli con DM2 complicati o più complessi. Inoltre abbiamo già verificato in questi anni di attività che - con la partenza diffusa di questo modello integrato - il numero di nuove diagnosi (e l'invio precoce al centro diabetologico) è raddoppiato perché è aumentata la sensibilità dei MMG al rischio diabete. Questo, dal punto di vista clinico, è un grande vantaggio per il paziente perché fare diagnosi subito e mantenerlo in un controllo metabolico stretto e sotto al 7% di glicata il più a lungo possibile, rappresenta una sorta di assicurazione sulla vita futura, perché andranno meno incontro a complicanze nella loro storia di malattia. La diagnosi precoce, inoltre, si può fare solo in un modello integrato di questo tipo perché non siamo noi ad avere in mano la popolazione a rischio. Aggiungo che solamente nel 2000 le nuove diagnosi di DM2 che avevamo nei servizi presentavano nel 25% dei casi già segni di retinopatia diabetica mentre nelle ultime valutazioni fatte i pazienti che arrivano neodiagnosticati con segni di retinopatia diabetica sono meno del 2% e questo è dovuto all'anticipo della diagnosi. Da sottolineare ancora che si chiama GI perché il paziente non è a un bivio, cioè gestito o dallo specialista o dal MMG, ma è in carico al curante e ogni 2 anni viene inviato a visita di follow-up presso il Centro specialistico: questa è la differenza rispetto ad altri modelli adottati in altre Regioni che hanno invece definito una gestione distinta tra specialisti o MMG, con i pazienti che tornano quindi al servizio solo quando sono scompensati o complicati.

PLoS One, 2018 Mar 27;13(3):e0194784. doi: 10.1371/journal.pone.0194784.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29584749


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