Diabetologia

mag12018

Compresenza di diabete e cancro. Occorre potenziare percorsi di cura condivisi tra diabetologi e oncologi

La coesistenza di Diabete Mellito (DM) e Cancro in un paziente necessita di uno specifico approccio personalizzato e sinergico tra varie figure professionali, in primis tra diabetologi e oncologi. È questo il messaggio-chiave di una recente survey condotta da un team di ricercatori coordinati da Gennaro Clemente, dell'Istituto di Ricerche sulla Popolazione e le Politiche Sociali C.N.R. di Salerno, componente del Gruppo "Annali AMD" (Associazione Medici Diabetologi) e già coordinatore per 5 anni (dal 2013) del Gruppo "Diabete e Cancro" della stessa società scientifica, gruppo per il quale continua un'attività di consulenza.

Dott. Clemente, quali sono le principali criticità nell'assistenza dei pazienti affetti sia da una patologia oncologica sia da diabete mellito?
I pazienti con DM e cancro sono una quota rilevante dei pazienti oncologici e saranno sempre più numerosi. Inoltre, la loro mortalità è aumentata rispetto ai pazienti oncologici non diabetici. La gestione del DM in questo contesto ha dunque un ruolo importante, ma c'è poca letteratura. In effetti diabetologi, oncologi, nutrizionisti, palliativisti e via dicendo lavorano spesso in maniera frammentata e separata.

Quali erano gli obiettivi della survey che avete condotto? Quale metodologia avete adottato?
La survey, sia cartacea sia online, condotta tra l'ottobre del 2014 e l'aprile del 2015, era composta da 27 domande mirate a raccogliere informazioni, per tracciare un ritratto delle abitudini gestionali di diabetologi e oncologi in Italia, evidenziandone similitudini e differenze. Sono così stati messi in luce alcuni aspetti che hanno riguardato sia la terapia, ma in particolare l'approccio che deve essere sinergico e vedere coinvolti diabetologi, oncologi, nutrizionisti e tutte le varie figure professionali che possono portare un contributo alla presa in carico di questo tipo di pazienti. Si tratta di un concetto valido per tutti i pazienti, nel senso che occorre istituire su tutto il territorio nazionale centri di cura integrati come quelli che già presenti in Piemonte, dove esistono una rete oncologica e una rete diabetologica che operano in maniera strutturata e integrata. Sotto questo profilo, facendo tesoro dell'esperienza piemontese, anche in Regione Campania si stanno istituendo simili percorsi di presa in carico e analoghi centri di cura integrata. Questo da un lato grazie al lavoro di una commissione che ha riunito sia amministrativi, che si occupano dei centri di spesa, sia professionisti della salute, che hanno coniugato le esigenze della sostenibilità con quelle dell'approccio a questi pazienti, dall'altro all'attivo interessamento del Governatore De Luca per queste tematiche e, inoltre, alla disponibilità di un sistema informatico regionale che ha uniformato e unificato tutte le prescrizioni per i pazienti che hanno bisogno di farmaci costosi e che faciliterà il lavoro. Il punto principale è che ci si è resi definitivamente conto - come già enunciato dal Piano Nazionale Diabete - che il paziente diabetico non può essere gestito in un ambulatorio dove c'è un solo specialista: il percorso vale per la prevenzione, la cura e la profilassi delle complicanze del DM e quindi c'è bisogno della presenza anche del cardiologo, dell'oculista, del chirurgo vascolare, dello psicologo, del nutrizionista e del nefrologo, tutti coinvolti in un lavoro in team.

Può specificare altri importanti risultati emersi dall'indagine?
Si è confermato il dato che diabetologi e oncologi si parlano ancora poco, basandosi più sulla buona volontà dei singoli ma, come detto, da qualche anno iniziano a comparire i segni di una collaborazione culturale in atto (almeno in Piemonte e in Campania). Una delle domande della survey si riferiva al numero di richieste di consulenze che venivano fatte sia dagli oncologi rispetto ai diabetologi sia dai diabetologi agli oncologi, laddove le due patologie coesistessero: in entrambi i casi sono risultate davvero poche: circa 5-10%. In generale, è poi risultato che i diabetologi sono più confidenti con nuove terapie e con terapie complesse, mentre gli oncologi appaiono più abituati a gestire la fase avanzata e la palliazione. In un'altra domanda della survey, rivolta sia ai diabetologi sia agli oncologi, si chiedeva se l'approccio a questi pazienti inducesse una modifica nella gestione terapeutica: il 90% dei colleghi ha risposto affermativamente. Finora ciò si è basato sull'empirismo ed è proprio per questo che stiamo lavorando per colmare una lacuna, dato che non esistono linee guida o percorsi terapeutici in materia. Per esempio, è emerso che per gli oncologi un intervallo di glicemia tra 180-360 mg/dL era accettabile, mentre per i diabetologi il range era più stringente, circa 120-250 mg/dL. Questo dato è esemplificativo del fatto che noi diabetologi siamo in grado di gestire meglio l'andamento glicemico giornaliero, anche in considerazione dello stato e dell'aspettativa di vita del paziente. Risulta evidente che maggiore è il valore della glicemia plasmatica, con aumentata glicosuria e rischio di disidratazione che può provocare un problema di concentrazione di farmaci a livello plasmatico e conseguenti effetti indesiderati di vario genere. Gli stessi farmaci chemioterapici con valori di glicemia molto elevati possono risultare non del tutto efficaci. Nella mia esperienza personale, casi anche estremamente complicati si sono avvantaggiati dall'aver raggiunto un compenso glicemico, magari non ottimale, ma decisamente migliorato rispetto a prima, tenendo conto inoltre che, durante la chemioterapia, almeno il 90% dei pazienti oncologici fa uso di cortisone, il quale può modificare in maniera importante l'andamento della glicemia.

A suo avviso, quali dovrebbero essere in termini operativi i primi interventi da attuare per rendere più organica la risposta terapeutica alle necessità di questa specifica popolazione?
Innanzitutto occorre una maggiore collaborazione a livello societario e a livello locale. Inoltre è necessaria la produzione, la condivisione e la diffusione di documenti, raccomandazioni nazionali e PDTA locali. Fin da quando iniziai il mio lavoro nel gruppo "Diabete e Cancro" ho preteso che l'argomento fosse approfondito attraverso una stretta collaborazione con gli oncologi e, proprio partendo da questa survey e da due eventi che si sono tenuti in Piemonte e in Campania, siamo riusciti ad avviare una collaborazione con AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica), con la stesura di un documento condiviso (una sorta di PDTA) in fase di pubblicazione su "JAMD" (Journal ufficiale di AMD) e sui siti delle due società e con la costituzione di un gruppo intersocietario che sicuramente porterà molti vantaggi.

Quali ulteriori sviluppi ci possono essere su questo tema?
Come gruppo "Diabete e cancro", coordinato dal dr. Marco Gallo, stiamo affrontando anche il tema dei cancer survivor: per fortuna abbiamo un numero di pazienti sempre maggiore che sopravvive al cancro, i quali però restano diabetici e ovviamente vanno trattati in maniera particolare. Considerando che la metformina è un farmaco che protegge dal tumore della mammella e anche dal cancro al polmone può essere indicata insieme all'insulina nei pazienti sopravvissuti a questo tipo di tumori. È in fase di revisione un altro lavoro in cui ho curato l'aspetto nutrizionale del paziente diabetico oncologico, ovvero stiamo cercando di affrontare tutti i punti che possono aiutare gli operatori sul territorio. Abbiamo già pubblicato 4 o 5 paper su questi temi che stanno avendo ampia eco anche a livello internazionale. La rilevanza del problema è dimostrata dal fatto che anche la rivista dell'IDF (International Diabetes Federation) sta preparando un'uscita speciale proprio su diabete e cancro con una serie di monografie, lavori epidemiologici e clinici sul tema. Ormai è divenuta diffusa la consapevolezza che il compenso glicemico, anche nel trattamento delle complicanze del diabete stesso, non deve essere considerato un aspetto secondario, ma alla pari della patologia apparentemente più grave: per esempio nel paziente in dialisi, se non si pratica un attento monitoraggio della glicemia, altre complicanze continueranno a emergere. Evidenza ulteriore di come sia sempre necessario che il diabetologo interagisca, sistematicamente, in questo caso con il nefrologo. Adesso però, grazie alle iniziative sopracitate che sono servite anche da stimolo, stiamo avendo una grossa risposta, in particolare in Piemonte e in Campania.

Diabetes Res Clin Pract, 2018 Mar 26. doi: 10.1016/j.diabres.2018.02.044. [Epub ahead of print]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29596952


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