Diabetologia

set32018

Canagliflozin efficace indipendentemente da funzionalità renale di base. Analisi post-hoc del CANVAS

Un recente analisi secondaria di dati dello studio CANVAS ipotizza la possibilità di rivedere, in pazienti con alto rischio cardiovascolare attuale o pregresso e nefropatia cronica (CKD), i limiti inferiori di tasso stimato di filtrazione glomerulare (eGFR) attualmente vigenti per l'impiego di canagliflozin. Abbiamo chiesto un commento allo studio a Salvatore De Cosmo, Direttore del Dipartimento di Scienze Mediche e Responsabile della UOC di Medicina Interna dell'IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo (Foggia).

Prof. De Cosmo, qual era il quesito clinico al quale voleva rispondere questo studio?
I risultati presentati in questo lavoro appena pubblicato da "Circulation" derivano da un'analisi post-hoc del trial clinico 'Canagliflozin Cardiovascular Assessment Program' (CANVAS). Ricordo che lo studio originale CANVAS ha documentato non solo la sicurezza cardiovascolare del canagliflozin ma anche la superiorità del farmaco rispetto al placebo sull'endpoint principale: il MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), i cui componenti sono la morte cardiovascolare, l'infarto del miocardio e l'ictus non fatali. Questa analisi ha voluto esplorare l'efficacia del canagliflozin nei pazienti con malattia renale cronica, cioè con una riduzione del filtrato glomerulare (FG) compreso tra 60 e 30 ml/min/1,73 m2. Ricordo che un FG inferiore a 60 ml/min/1,73 controindica l'inizio dell'utilizzo del farmaco che può invece essere continuato fino a un FG di 45 ml/min/1,73 m2 in chi ha iniziato a utilizzarlo quando il FG era superiore a 60 ml/min/1,73 m2.

Come è stata condotta questa analisi dai ricercatori e quali sono stati i principali risultati ottenuti?
L'analisi è stata condotta stratificando i 10.142 pazienti con diabete di tipo 2 arruolati nel CANVAS, in base ai valori del FG, superiore o inferiore a 60 ml/min/1.73 m2 (questi ultimi pari a 2.039). I risultati mostrano innanzitutto che il farmaco è in grado di ridurre anche nei pazienti con FG ridotto in maniera significativa i livelli di emoglobina glicosilata, di pressione arteriosa sistolica e di indice di massa corporea, importanti fattori di rischio cardiovascolare. Ma l'osservazione più importante è che il canagliflozin riduce nei pazienti con FG ridotto il MACE (HR=0.70, CI95% 0.55-0.90), in maniera simile a quanto avviene nei pazienti con FG uguale o superiore a 60 ml/min/1.73 m2 (p di interazione non significativa). Inoltre, il canagliflozin sempre nei pazienti con basso FG riduce anche il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco (HR: 0.57, CI95% 0.38-0.86) nonché l'outcome renale composito (HR: 0.76, CI95% 0.49.1.17) (p di interazione per quest'ultimo outcome non significativa)

Quali conclusioni hanno tratto gli autori? A suo avviso sono condivisibili e potrebbero influire in prospettiva sulle attuali raccomandazioni d'uso di canagliflozin nei pazienti con CKD?
Le conclusioni condivisibili tratte dagli autori sono che l'efficacia del canagliflozin sull'outcome cardiovascolare e renale non è modificato dalla condizione della funzionalità renale. Peraltro, voglio ricordare che i pazienti con FG ridotto sono a elevato rischio cardiovascolare e di progressione di malattia renale verso l'insufficienza renale terminale (ESRD).

A suo avviso, qual è il significato clinico più rilevante di questa analisi nel suo complesso e quali possono essere le ricadute cliniche?
Questo studio ha importanti ricadute cliniche perché dimostra in maniera chiara come l'efficacia del canagliflozin in termini di riduzione del rischio cardiovascolare e renale si manifesta indipendentemente dalla funzionalità renale di base, in pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari. È da sottolineare anche l'efficacia del farmaco nel ridurre anche il rischio di ricovero per scompenso cardiaco. Ricordo che lo scompenso cardiaco è la prima causa di ricovero ospedaliero nei pazienti con diabete (dati Osservatorio Arno), soprattutto nei pazienti con diabete e malattia renale.

Spero che questo lavoro, assieme a quanto similmente dimostrato dallo studio EMPA-REG OUTCOME, possa indure le agenzie regolatorie a rivalutare i limiti indotti dalla funzionalità renale sull'utilizzo di questa classe di farmaci, le gliflozine, in modo che se ne possano giovare anche pazienti con malattia renale cronica nei quali oggi il loro utilizzo è precluso.

Circulation, 2018 Jun 25. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035901. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29941478


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